व्यापारिक प्रयोजनको लागि पैठारी गर्न भर्नु पर्ने
दरखास्त फाराम
मितिः–

श्री महानिर्देशकज्यूृ,
उद्योग, वाणिज्य तथा आपूर्ति मन्त्रालय,
वाणिज्य विभाग ।

१ दरखास्तवालाको पूरा विवरणः–
(क) दरखास्तवालाको नामः–
(ख) पूरा ठेगानाः–
(ग) दर्ता भएको कार्यालयको पूरा ठेगानाः–
(घ) दर्ता नम्बर ……………… मिति ………………
(ङ) अन्तिम पटक नवीकरण भएको मिति ………… स्थान……………..
(च) सञ्चालक, हिस्सेदार वा धनीको नामः–……………………………..

२. पैठारी गर्न चाहेको माल वस्तुको विवरणः–
(क) किसिमः–
(ख) परिमाणः–
(ग) मूल्यः–

३. विदेशी बिक्रेतास“ग सम्झौता भएको भए सोको प्रतिलिपि सो नभए अन्य विवरणः–

४. पैठारी गरिने माल बनाउने देशः–

५. पैठारी गरिने माल चलान गर्ने देशको नामः–

६. पैठारी हुने माल चलान हुने मितिः–

७. पैठारी हुने भन्सारको नामः–

८. पैठारी हुने भन्सारमा आइपुग्ने सम्भावित मितिः–

९. पैठारी व्यवस्थालाई चाहिने विदेशी मुद्राको स्रोत ……………….. प.सं………. मिति……………..

१०. पैठारी गर्न चाहेको वस्तुको लागि कुनै कार्यालयको सिफारिस भए सोको प.संं …… मिति ………… र कार्यालयको नामः– ………………………

११. अन्यः–
म/हामी कबुलियत गर्दछु/गर्दछौं कि माथि उल्लिखित कुराहरु आफूले जानेसम्म साँचो र ठीक छन् । यसमा दिइएको विवरण झुट्ठा ठहरेमा म/हामीलाई दिइएको इजाजतपत्र बदर गरिएमा मलाई/हामीलाई मन्जूर छ । उपरोक्त कबुलियतका समर्थनको निमित्त इजाजतपत्र दिने अधिकारीले मागेको सम्बन्धित कागजपत्रहरु दिन म/हामी तैयारी छु/ छौं । मैले/हामीले यस कार्यालयलाई बुझाउनु पर्ने कुनै रकम बा“की छैन ।
मितिः –                                                                                    दरखास्तवालाको सहिछाप र दर्जा